Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus

Definisi
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanisfestasi dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot massater dan otot-otot rangka

Etiologi
Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran 2-5 x 0,4 – 0,5 milimikron yang berspora termasuk golongan gram positif dan hidupnya anaerob. Kuman mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik. Toksin ini (tetanuspasmin) mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Toksin ini labil pada pemanasan, pada suhu 65 0 C akan hancur dalam lima menit. Disamping itu dikenal pula tetanolysin yang bersifat hemolisis, yang peranannya kurang berarti dalam proses penyakit.

Patofisiologi
Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti luka tertusuk paku, pecahan kaca, atau kaleng, luka tembak, luka bakar, luka yang kototr dan pada bayi dapat melalui tali pusat. Organisme multipel membentuk 2 toksin yaitu tetanuspasmin yang merupakan toksin kuat dan atau neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot, dan mempngaruhi sistem saraf pusat. Eksotoksin yang dihasilkan akan mencapai pada sistem saraf pusat dengan melewati akson neuron atau sistem vaskuler. Kuman ini menjadi terikat pada satu saraf atau jaringan saraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh aritititoksin. Hipotesa cara absorbsi dan bekerjanya toksin adalah pertama toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik dibawah ke korno anterior susunan saraf pusat. Kedua, toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bereaksi pada myoneural junction yang menghasilkan otot-otot menjadi kejang dan mudah sekali terangsang. Masa inkubasi 2 hari sampai 2 bulan dan rata-rata 10 hari.

Gejala klinis
Timbulnya gejala klinis biasanya mendadak, didahului dengan ketgangan otot terutama pada rahang dan leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut (trismus) karena spsme otot massater. Kejang otot ini akan berlanjut ke kuduk (opistotonus) dinding perut dan sepanjang tulang belakang. Bila serangan kejang tonik sedang berlangsung serimng tampak risus sardonukus karena spsme otot muka dengan gambaran alsi tertarik ke atas, sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. Gambaran umum yang khas pada tetanus adalah berupa badan kaku dengan epistotonus, tungkai dalam ekstrensi lengan kaku dan tangan mengapal biasanya kesadaran tetap baik. Serangan timbul paroksimal, dapat dicetus oleh rangsangan suara, cahaya maupun sentuhan, akan tetapi dapat pula timbul spontan. Karena kontraksi otot sangat kuat dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak). Kadang dijumpai demam yang ringan dan biasanya pada stadium akhir.

Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang
Pemeriksaan darah leukosit 8.000-12.000 m/L

Komplikasi
Bronkopneumoni
Asfiksia dan sianosis

Pengobatan
Anti Toksin : ATS 500 U IM dilanjutkan dengan dosis harian 500-1000 U
Anti kejang : Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB / 4 jam IM Efek samping stupor, koma
Antibiotik : Pemberian penisilin prokain 1,2 juta U/hari

Pencegahan
Pencegahan penyakit tetanus meliputi :
Anak mendapatkan imunisasi DPT diusia 3-11 Bulan
Ibu hamil mendapatkan suntikan TT minimal 2 X
Pencegahan terjadinya luka & merawat luka secara adekuat
Pemberian anti tetanus serum

Proses Keperawatan
Pengkajian
Identitas pasien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapi
Identitas orang tua:
Ayah : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat.
Ibu : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat
Identitas sudara kandung
Keluhan utama/alasan masuk RS.
Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan masa lalu
Ante natal care
Natal
Post natal care
Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat imunisasi
Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan fisik
Perkembangan tiap tahap
Riwayat Nutrisi
Pemberin asi
Susu Formula
Pemberian makanan tambahan
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Riwayat Psikososial
Riwayat Spiritual
Reaksi Hospitalisasi
Pemahaman keluarga tentang sakit yang rawat nginap
Aktifitas sehari-hari
Nutrisi
Cairan
Eliminasi BAB/BAK
Istirahat tidur
Olahraga
Personal Hygiene
Aktifitas/mobilitas fisik
Rekreasi
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien
Tanda-tanda vital
Antropometri
Sistem pernafasan
Sistem Cardio Vaskuler
Sistem Pencernaan
Sistem Indra
Sistem muskulo skeletal
Sistem integumen
Sistem Endokrin
Sistem perkemihan
Sistem reproduksi
Sistem imun
Sistem saraf : Fungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi cerebelum, refleks, iritasi meningen
Pemeriksaan tingkat perkembangan
0 – 6 tahun dengan menggunakan DDST (motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial)
6 tahun keatas (perkembangan kognitif, Psikoseksual, Psikososial)
Tes Diagnostik
Terapi

Diagnosa Keperawatan
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekretsi atau produksi mukus
Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut
Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring.
Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan aktifitas tatanuslysin
Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan perubahan status kesehatan, penata laksanaan gangguan kejang
Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang

Rencana Keperawatan dan Rasional
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekretsi atau produksi mukus.
Tujuan : Anak memperlihatkan kepatenan jalan nafas dengan kriteria jalan nafas bersih, tidak ada sekresi
Intervensi
Rasional
Kaji status pernafasan, frekwensi, irama, setiap 2 – 4 jam
Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan sekret
Gunakan sudip lidah saat kejang
Miringkan ke samping untuk drainage
Observasi oksigen sesuai program
Pemberian sedativa Diazepam drip 10 Amp (hari pertama dan setiap hari dikurangi 1 amp)
Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut
Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret
Menurunkan resiko aspirasi atau aspeksia dan osbtruksi
Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan
Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas
Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia
Mengurangi rangsangan kejang
Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia


Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat
Tujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan.
dengan kriteria:
Membran mukosa lembab, Turgor kulit baik
Intervensi
Rasional
Kaji intake dan out put setiap 24 jam
Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam
Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus 12 tts/m, NGT 40 cc/4 jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien
Monitor berat jenis urine dan pengeluarannya
Pertahankan kepatenan NGT
Memberikan informasi tentang status cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian
Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler
Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh
Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi/ peningkatan kebutuhan cairan
Mempertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut
Tujuan : Status nutrisi anak terpenuhi
dengan kriteria:
Berat badan sesuai usia
makanan 90 % dapat dikonsumsi
Jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan gizi anak (protein, karbohidrat, lemak dan viotamin seimbang
Intervensi
Rasional
Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan
Kaji bising usus bila perlu, dan hati-hati karena sentuhan dapat merangsang kejang
Berikan nutrisi yang tinggi kalori dan protein
Timbang berat badan sesuai protokol
Intake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan kebutuhan nutrisi tubuh
Bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau mengetahui kemungkinan komplikasi dan mengetahui penurunan obsrobsi air.
Suplay Kalori dan protein yang adekuat mempertahankan metabolisme tubuh
Mengevalusai kefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi

Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring.
Tujuan : Tidak terjadi aspirasi
dengan kriteria:
Jalan nafas bersih dan tidak ada sekret
Pernafasan teratur
Intervensi
Rasional
Kaji status pernafasan setiap 2-4 jam
Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati
Gunakan sudip lidah saat kejang
Miringkan ke samping untuk drainage
Pemberian oksigen 0,5 Liter
Pemberian sedativa sesuai program
Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret
Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi
Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan
Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas
Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia
Mengurangi rangsangan kejang
Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia

Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang
Tujuan : Cedera tidak terjadi
dengan kriteria :
Klien tidak ada cedera
Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman
Intervensi
Rasional
Identifikasi dan hindari faktor pencetus
Tempatkan pasien pada tempat tidur pada pasien yang memakai pengaman
Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel
Lindungi pasien pada saat kejang
Catat penyebab mulai terjadinya kejang
Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang
Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang
Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat memperberat kondisi klien
Mencegah terjadinya benturan/trauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik
Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan pengontrolan dan identifikasi kejang

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tetanus lysin , pembatasan aktifitas (immobilisasi)
Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
dengan kriteria : Tidak ada kemerahan , lesi dan edema
Intervensi
Rasional
Observai adanya kemerahan pada kulit
Rubah posisi secara teratur
Anjurkan kepada orang tua pasien untuk memakaikan katun yang longgar
Pantau masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa
Pertahankan hygiene kulit dengan mengeringkan dan melakukan masagge dengan lotion
Kemerahan menandakan adanya area sirkulasi yang buruk dan kerusakan yang dapat menimbulkan dikubitus
Mengurangi stres pada titik tekanan sehingga meningkatkan aliran darah ke jaringan yang mempercepat proses kesembuhan
Mencegah iritasi kulti secara langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit
Mendeteksi adanya dehidrasi/overhidrasi yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan
Mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi dan masagge dapat meningkatkan sirkulasi kulit

Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang
Tujuan : Kebutuhan aktifitas sehari-hari/perawatan diri terpenuhi,
dengan kriteria : Tempat tidur bersih,Tubuh anak bersih,Tidak ada iritasi pada kulit, BAB/BAK dapat dibantu.

Intervensi
Rasional
Pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari
Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktifitas , BAB/BAK, membersihkan tempat tidur dan kebersihan diri
Berikan makanan perparenteral
Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
Kebutuhan sehari-hari terpenuhi secara adekuat dapat membantu proses kesembuhan
Memenuhi kebutuhan nutrisi klien
Orang tua mandiri dalam merawat anak di rumah sakit

Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang
Tujuan : Orang tua menunjukan rasa cemas berkurang dan dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak yang dialami, dengan kriteria : Orang tua klien tidak cemas dan gelisah.
Intervensi
Rasional
Jelaskan tentang aktifitas kejang yang terjadi pada anak
Ajarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya tentang kondisi anaknya
Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan
Gunakan komunikasi dan sentuhan terapetik
Pengetahuan tentang aktifitas kejang yang memadai dapat mengurangi kecemasan
Ekspresi/ eksploitasi perasaan orang tua secara verbal dapat membantu mengetahui tingkat kecemasan
Pengetahuan tentang prosedur tindakan akan membantu menurunkan / menghilangkan kecemasan
Memberikan ketenangan dan memenuhi rasa kenyamanan bagi keluarga

Windows Mobile® phone.